Tăng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi người bệnh

Năm 2024, tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT của tỉnh trên 1.584 tỷ đồng, vượt dự toán chi hơn 88 tỷ đồng và tăng 350 tỷ đồng so với năm trước. Năm nay, dự toán chi khám chữa bệnh BHYT cho Bình Định tiếp tục tăng 1.675 tỷ đồng. Điều này đặt ra vấn đề tiếp tục kiểm soát, sử dụng dự toán chi khám chữa bệnh BHYT hiệu quả, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT.

BHXH tỉnh cho hay, năm 2024 số chi khám chữa bệnh BHYT tăng khá cao. Gần 2,7 triệu lượt người khám chữa bệnh BHYT (tăng 6,8% so với năm 2023) với số chi cho khám chữa bệnh BHYT cả năm tăng 350 tỷ đồng (tăng 27%).

Giám đốc BHXH tỉnh Võ Năm nhận định: Các cơ sở khám chữa bệnh BHYT đã phối hợp thực hiện tốt quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. Với những khó khăn, vướng mắc trong khám chữa bệnh BHYT do các văn bản hướng dẫn thực hiện của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam chưa đồng bộ, thống nhất, BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế cùng tháo gỡ, đảm bảo thuận lợi cho các cơ sở trong khám chữa bệnh và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Năm 2025, một số văn bản quy phạm pháp luật quan trọng về BHYT bắt đầu có hiệu lực, cần tiếp tục tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc nhằm đảm bảo tốt nhất quyền lợi của người tham gia BHYT. Ảnh: M.H

Tiếp tục gỡ vướng tiền giường, dịch vụ kỹ thuật

Tuy nhiên, cơ quan BHXH cũng cho rằng, tại một số cơ sở khám chữa bệnh BHYT còn xảy ra tình trạng chẩn đoán bệnh chưa phù hợp với biểu hiện lâm sàng và diễn biến lâm sàng. Tình trạng sử dụng nhiều mã bệnh để chẩn đoán nhưng hồ sơ bệnh án không thể hiện triệu chứng lâm sàng phù hợp với chẩn đoán khá phổ biến. Tỷ lệ nhập viện tăng 0,74% so với năm trước và cao hơn 0,46% so với bình quân chung toàn quốc.

Đáng chú ý, hai vướng mắc lớn trong hơn 18 tỷ đồng đã giám định và bị từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với lý do chưa đúng quy định. Trong đó, chủ yếu rơi vào chi phí tiền giường bệnh nằm ghép (giường do cấp có thẩm quyền phê duyệt) hơn 9,8 tỷ đồng và chi phí điều chỉnh giá gây tê theo hướng dẫn tại Công văn 3730/BYT KHTH ngày 3.7.2024 của Bộ Y tế với số tiền hơn 3,7 tỷ đồng.

Ông Trương Đề, Phó Giám đốc BHXH tỉnh, cho hay: Tiền giường chiếm tỷ lệ lớn trong cơ cấu chi phí điều trị nội trú, năm 2024, chi phí tiền giường của các cơ sở chiếm 29,6% trong cơ cấu chi phí điều trị nội trú, tăng 4,8% so với bình quân chung toàn quốc. Giường bệnh là vấn đề được các cơ sở y tế nói rất nhiều, chúng tôi cũng đã kiến nghị với BHXH Việt Nam.

Số chi phí từ chối thanh toán nói trên rơi chủ yếu vào BVĐK tỉnh với hơn 9 tỷ đồng chi phí tiền giường nằm ghép và 1,8 tỷ đồng từ chi phí gây tê. 

Ông Ngô Xuân Thế, Phó Giám đốc BVĐK tỉnh, phân tích: Phương pháp vô cảm gây tê được Bộ Y tế cho phép thực hiện và chỉ là một cấu phần nhỏ của dịch vụ kỹ thuật, tuy nhiên, hiện tại BHXH Việt Nam yêu cầu kiểm tra thanh toán thực tế. Việc này là vô lý và không đúng với tiêu chí làm thực tế thì hưởng theo thực tế.

Trong khi đó, về tiền giường vượt do quá tải, bệnh viện thực hiện theo Thông tư số 22/2023/TT-BYT của Bộ Y tế cho thanh toán số giường kê thêm không vượt quá 120%, đặc biệt tại Nghị định số 96/2023/NĐ-CP của Chính phủ về việc quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh cũng có điều khoản chuyển tiếp thực hiện đến hết năm 2024. Tuy nhiên, BHXH Việt Nam yêu cầu thực hiện theo Nghị định số 96/2023/NĐ-CP, việc kê thêm giường thì phải điều chỉnh giấy phép hoạt động, trừ khi tăng từ 30 giường trở xuống hoặc không quá 10% số giường hiện có.

Chi phí giường bệnh nằm ghép do quá tải là một vướng mắc trong khám chữa bệnh BHYT. - Trong ảnh: Nhiều khoa điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh bị quá tải cục bộ bệnh nhân. Ảnh: M.H

Để đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT

Ông Võ Năm cho rằng, từ năm 2025 một số văn bản quy phạm pháp luật quan trọng về BHYT bắt đầu có hiệu lực, nhằm bảo đảm tính thống nhất với Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 như: Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2024; Nghị định số 02/2025/NĐ-CP; Thông tư số 01/2025/TT-BYT. Điều này đặt ra yêu cầu kiểm soát, sử dụng dự toán chi khám chữa bệnh BHYT hiệu quả, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT. Sở Y tế và BHXH tỉnh tiếp tục tăng cường phối hợp, đề xuất lên Bộ Y tế, BHXH Việt Nam tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc trong khám chữa bệnh BHYT, nhằm đảm bảo tốt nhất quyền lợi của người tham gia BHYT.

Từ thực tế kiểm tra cuối năm 2024, Giám đốc Sở Y tế Lê Quang Hùng chỉ ra một số tồn tại, hạn chế trong thực hiện công tác quản lý, khám chữa bệnh BHYT từ cơ sở khám chữa bệnh. Trong đó, một số cơ sở chưa thực hiện tốt chỉ đạo của các cấp có thẩm quyền về thực hiện khám chữa bệnh BHYT, nhất là các chỉ đạo về sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT hiệu quả, tiết kiệm.

Nói về tỷ lệ nhập viện điều trị năm 2024 là 10,7% (tăng 0,7% so với năm 2023, vượt 0,46% bình quân chung toàn quốc), ông Hùng chỉ ra các đơn vị y tế chưa theo dõi, phân tích chỉ số khám chữa bệnh BHYT… dẫn đến không kịp thời phát hiện sai sót để điều chỉnh kịp thời; tình trạng một số bệnh nhẹ không cần thiết nhập viện vẫn cho nhập viện. Một khi tỷ lệ nhập viện cao thì kéo theo hệ lụy gây quá tải dẫn đến vượt giường bệnh kế hoạch…

Bên cạnh đó, một số cơ sở khám chữa bệnh chẩn đoán lâm sàng chưa phù hợp với biểu hiện lâm sàng và diễn biến lâm sàng trên bệnh nhân; chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng chưa thực sự cần thiết…

“Đề nghị trong năm 2025 các đơn vị y tế tiếp tục kiểm soát, khắc phục triệt để. Sở Y tế và BHXH tỉnh sẽ tổ chức triển khai kiểm tra chuyên đề liên quan về khám chữa bệnh BHYT, trong đó có chuyên đề về chỉ định sử dụng các kỹ thuật cao tại các đơn vị y tế”, ông Hùng nói thêm.

MAI HOÀNG