Chủ động ngăn ngừa sai phạm trong lĩnh vực BHXH, BHYT

Phó Giám đốc BHXH tỉnh Hà Thúc Chí khẳng định, tuy ở Bình Định chưa có án hình sự trong lĩnh vực BHXH, BHYT, nhưng nguy cơ luôn tiềm ẩn. Do đó, sự phối hợp giữa ngành BHXH và Công an càng cần thiết để phát hiện, xử lý nghiêm minh các sai phạm.

Công an tỉnh và BHXH vừa tổ chức lễ ký kết chương trình, kế hoạch phối hợp phòng, chống tội phạm trong lĩnh vực BHXH, BHYT. Kế hoạch đặt ra yêu cầu tăng cường công tác phối hợp ở tất cả các cấp giữa Công an tỉnh và BHXH tỉnh, nâng cao năng lực, hiệu quả công tác phòng, chống tội phạm và các hành vi vi phạm pháp luật, góp phần giữ gìn trật tự an toàn xã hội trong hoạt động BHXH, BHYT tại các đơn vị thuộc hệ thống BHXH tỉnh.

Áp giá kỹ thuật không đúng là sai phạm phổ biến trong lĩnh vực KCB BHYT. - Trong ảnh: Một ca phẫu thuật thực hiện tại BVĐK tỉnh. Ảnh minh họa

Nhận diện nguy cơ

Thời gian qua, khám chữa bệnh (KCB) BHYT là vấn đề nóng. “Người có thẻ không hài lòng về việc đáp ứng nhu cầu KCB từ cơ sở y tế. Việc quản lý thẻ BHYT còn nhiều bất cập”, ông Hà Thúc Chí thẳng thắn nhìn nhận.

Ông Chí cũng thông tin, qua gần 20 năm thực hiện BHYT ở Bình Định, chưa có vụ án hình sự nào liên quan đến BHYT. Tuy nhiên, nguy cơ vẫn có thể xảy ra. Câu chuyện về tình trạng chỉ định chụp MRI, CT-scanner tràn lan ở BVĐK tỉnh trong giai đoạn 2008-2009 chính là một thí dụ điển hình về rút ruột quỹ BHYT. Đây là nguyên nhân chính khiến quỹ BHYT của Bình Định bị bội chi đến 233%, trở thành “điển hình” dẫn đầu cả nước.

Sau năm 2010, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT bằng chỉ định quá mức đã lắng xuống, quỹ BHYT có kết dư. Tuy nhiên, những sai phạm trong KCB BHYT vẫn chưa hết. Cụ thể, vẫn có tình trạng áp giá kỹ thuật không đúng. Chẳng hạn, phẫu thuật cho bệnh nhân chửa ngoài tử cung thông thường chỉ là phẫu thuật loại 3, với chi phí 800 ngàn đồng/ca. Tuy nhiên, bệnh viện lại “áp” là chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang và vỡ, đưa phẫu thuật lên loại 1 với mức 3,5 triệu đồng.

“Đây là kỹ thuật tinh xảo nhất mà bệnh viện có thể dùng để thu lợi từ quỹ BHYT. Áp giá kỹ thuật không đúng là vấn đề phức tạp nhưng xảy ra tương đối phổ biến. Song, để xác định việc này có “ý đồ” hay không thì chịu, bởi chúng tôi không có lực lượng đủ trình độ chuyên môn. Rất cần sự phối hợp của cơ quan Công an để điều tra các dấu hiệu hình sự”, ông Chí bày tỏ.

Bên cạnh đó là sai phạm liên quan đến thanh toán tiền giường. Theo quy định, 1 người nằm 1 giường trả 100%, 2 người thì chia nhau 50%, 3 người thì mỗi người chỉ trả 30%. Bệnh viện quá tải thì phải nằm ghép, mỗi giường 2-3 người nằm, thậm chí kê thêm giường xếp, nhưng thực tế thanh toán mỗi người phải trả 100%. Vừa qua, qua kiểm tra, cơ quan BHXH đã phát hiện có sự chênh lệch và yêu cầu một số cơ sở KCB phải xuất toán. Tuy nhiên, không dễ gì để chứng minh từng đối tượng cố tình làm sai.

Chủ động phối hợp phòng ngừa

Từ năm 2012, BHXH tỉnh và Công an tỉnh đã có chương trình phối hợp phòng, chống tội phạm trong lĩnh vực BHXH, BHYT. Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Mai cho biết, trước tháng 7.2013, công tác chi trả BHXH do đại lý xã chi trực tiếp cho đối tượng, khi vận chuyển một lượng lớn tiền mặt luôn có sự bảo vệ tuyệt đối an toàn của lực lượng Công an huyện, xã. Đó là một trong những minh chứng rõ ràng về hiệu quả phối hợp của 2 ngành.

Theo nhận định của Công an tỉnh, dù đã có nhiều nỗ lực, nhưng các đơn vị BHXH cấp huyện chưa phối hợp tốt với cơ quan Công an, chưa xây dựng được kế hoạch cụ thể trong phòng, chống tội phạm. Bên cạnh đó, tỉ lệ đơn vị sử dụng lao động được thanh tra còn ít, công tác xử lý còn nhiều hạn chế, chưa đủ sức răn đe.

“Trong thời gian tới, 2 ngành sẽ củng cố ban chỉ đạo, cùng phối hợp khắc phục các lỗ hổng trong công tác quản lý để tăng cường hiệu quả đấu tranh phòng ngừa. Đồng thời, sẽ kiến nghị có hình thức xử lý cứng rắn hơn đối với các đơn vị trốn nợ BHXH, BHYT”, Phó Trưởng phòng PC46 Trần Văn Trường cho hay.

Trong khi đó, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Võ Năm cũng đề nghị lực lượng Công an tăng cường phối hợp với ngành BHXH trong kiểm tra, xử lý tình trạng vi phạm chính sách, chế độ về BHXH, BHYT như làm giả hồ sơ hưu trí, gian lận trong hưởng chế độ mất sức… Còn ông Huỳnh Đức Hùng, Trưởng phòng Thu, thì cho rằng, rất cần vai trò của cơ quan Công an để chống lại tình trạng “lờn thuốc”. Biểu hiện rõ nhất là trong số 25 đơn vị thường xuyên nợ đọng BHXH, BHYT kéo dài thuộc diện thanh tra vào tháng 10.2014, có 2 doanh nghiệp bất hợp tác, đoàn thanh tra liên ngành không thể thực thi nhiệm vụ.   

Và, nóng bỏng nhất vẫn là nguy cơ sai phạm trong lĩnh vực KCB BHYT như trên đã phân tích. Lãnh đạo 2 ngành đều khẳng định, bên cạnh đẩy mạnh cung cấp thông tin để tăng hiệu quả thanh kiểm tra, việc tham mưu, đề xuất cấp trên đưa ra những biện pháp xử lý quyết liệt - kể cả xử lý hình sự - là rất cần thiết.  

NGUYỄN VĂN TRANG