“Mở cửa” khám chữa bệnh BHYT

Từ đầu năm 2016, người tham gia BHYT được thanh toán 100% chi phí khi khám chữa bệnh (KCB) tại tất cả cơ sở y tế tuyến xã, huyện và cấp tương đương trong cùng một tỉnh. Đây được xem là chuyển biến quan trọng hướng tới đảm bảo quyền lợi cao nhất cho người có BHYT. 

Theo bác sĩ Hà Thúc Chí - Phó Giám đốc BHXH tỉnh, Sở Y tế và BHXH tỉnh đã thống nhất hướng dẫn một số nội dung chính của Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16.11.2015 của Bộ Y tế quy định về đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT. Theo đó, các cơ sở đủ điều kiện đăng ký KCB ban đầu BHYT ở tuyến xã có 159 trạm y tế xã, phường, thị trấn; ở tuyến huyện có 10 TTYT huyện, thị xã, thành phố, 5 phòng khám đa khoa khu vực và các cơ sở y tế tư nhân.

Từ đầu năm 2016, TTYT huyện Phù Cát sẽ tham gia vào “mạng lưới” thông tuyến KCB BHYT.

● Xin ông phân tích kỹ hơn những “cái lợi” mà người có thẻ BHYT được hưởng khi thông tuyến KCB BHYT?

- Theo quy định mới này, người tham gia BHYT khi KCB ở tất cả các cơ sở thuộc tuyến xã, huyện chỉ cần thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh là được hưởng chế độ như đúng tuyến quy định. Thực hiện thông tuyến sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT khi đau ốm cần KCB ở bất cứ cơ sở nào thuộc tuyến xã, huyện mà không cần thêm thủ tục chuyển tuyến của nơi đăng ký ban đầu. Họ sẽ được hưởng dịch vụ tốt hơn thông qua sự cạnh tranh giữa các cơ sở KCB BHYT để lôi kéo người bệnh. “Cái lợi” lớn nhất là người có BHYT được quyền chọn lựa nơi KCB mà không lệ thuộc vào nơi đăng ký ban đầu.

Tuy nhiên, chúng tôi lưu ý, chỉ những người đăng ký KCB ban đầu ở những cơ sở thuộc tuyến xã, huyện mới được hưởng quyền lợi trên. Những người đăng ký KCB ban đầu ở BVĐK tỉnh, Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, BVĐK khu vực Bồng Sơn và Phú Phong, Bệnh viện Quân y 13 (tuyến tỉnh), Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa (tuyến Trung ương) thì không được hưởng.

● Mặc dù được cho là tháo gỡ khó khăn, giảm phiền phức đáng kể cho người có BHYT, nhưng theo các chuyên gia y tế, Thông tư 40 cũng “mở” ra những “cơ hội” cho hiện tượng trục lợi BHYT. Cơ quan BHXH sẽ có biện pháp gì để đối phó?

- Khi mở thông tuyến KCB đồng nghĩa chúng tôi phải đối phó với khó khăn đã được dự báo - lạm dụng quỹ KCB BHYT từ cả hai phía. Người tham gia BHYT thì tự do khám bệnh nhiều nơi, nhiều lần trong ngày, lấy thuốc để trục lợi. Cơ sở KCB thì tăng cường thực hiện các dịch vụ y tế để tăng thu nhập, tăng uy tín vì mục đích trục lợi. Lâu nay chúng ta biết có tình trạng đó, nhưng chưa có biện pháp đối phó hữu hiệu. Nguyên nhân chính là chưa có hệ thống nối mạng thống nhất giữa các cơ sở KCB BHYT trong phạm vi toàn tỉnh, nên không nắm được cùng một lúc bệnh nhân đi khám nhiều nơi, bác sĩ cho thuốc, các xét nghiệm trùng lặp… Điều khó khăn là không thể ngăn cấm người bệnh khám bệnh hoặc thầy thuốc cho y lệnh điều trị khi chưa có thông tin chính xác về sự lạm dụng.

Tuy nhiên, từ năm 2016, vấn đề trên sẽ được khắc phục khi Sở Y tế và BHXH tỉnh phối hợp triển khai nối mạng công nghệ thông tin về KCB BHYT trên phạm vi toàn tỉnh. Thông tin của bệnh nhân KCB BHYT sẽ được cập nhật hằng ngày, được xử lý qua phần mềm Giám định trực tuyến do Tập đoàn FPT và Viettel cung cấp. Phần mềm này giúp tổng hợp nhanh chi phí KCB BHYT trong ngày, phát hiện tình trạng bệnh nhân khám bệnh nhiều lần trong ngày để lấy thuốc, tình trạng các cơ sở lạm dụng dịch vụ y tế. Các cơ sở sẽ bị xuất toán những chi phí không phù hợp. Chúng tôi cũng sẽ có quy định mức trần thanh toán đa tuyến đến áp dụng cho những đối tượng không đăng ký KCB ban đầu ở cơ sở để hạn chế tình trạng lạm dụng.

● Việc được lựa chọn nơi KCB BHYT ban đầu khi thông tuyến sẽ làm xuất hiện tình trạng “nước chảy chỗ trũng”, đẩy một số cơ sở rơi vào cảnh “đìu hiu”, trong khi các cơ sở quá tải sẽ càng khó khăn. Quan điểm của ngành BHXH về việc này như thế nào?

- Chúng tôi cho rằng đã hoạt động theo cơ chế thị trường thì phải tuân theo quy luật cạnh tranh, không thể dùng biện pháp hành chính để làm mất tính cạnh tranh và quyền lựa chọn của người bệnh. Vì vậy, tình trạng bệnh nhân đến khám chỗ này đông, chỗ kia vắng vẻ là bình thường. Nơi nào khám tốt, có chất lượng, có đầu tư thỏa đáng, có uy tín thì người bệnh tự tìm đến và tất nhiên sẽ xảy ra tình trạng quá tải. Nhiệm vụ của các cơ sở là phải làm sao đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu KCB BHYT. Nếu cơ sở nào không tăng cường trang thiết bị, chất lượng KCB, tinh thần thái độ phục vụ thì sẽ không còn ai đến khám. Tất nhiên, sau một thời gian không có hoặc quá ít bệnh nhân thì chúng tôi phải cắt hợp đồng.

● Xin ông cho biết thông tin về hoạt động tuyên truyền để người dân nắm rõ quyền lợi khi KCB BHYT; cũng như các hoạt động của ngành để đảm bảo hiệu quả của chính sách mới này?

- Vừa qua, chúng tôi đã phối hợp với Sở Y tế tổ chức hội nghị triển khai Thông tư 40 và đã có hướng dẫn cụ thể phân tuyến các cơ sở KCB BHYT, nơi đăng ký ban đầu cũng như nơi nào được thông tuyến. Đồng thời, phân bổ tạm thời lượng người đăng ký cho các cơ sở KCB BHYT trong phạm vi TP Quy Nhơn, hướng dẫn chuyển tuyến đúng quy định. Những thông tin trên được đăng công khai trên các phương tiện thông tin đại chúng của tỉnh, huyện và xã; nêu rõ cụ thể việc thông tuyến, chuyển tuyến đúng quy định và quyền lợi của người tham gia BHYT khi KCB.

Riêng trong ngành, chúng tôi đã có kế hoạch tập huấn chuyên môn cho giám định viên, nhân viên y tế của các cơ sở KCB BHYT để nắm rõ những nội dung chuẩn bị cho việc thực hiện quản lý công tác KCB BHYT trong tình hình mới.

● Xin cảm ơn ông.

NGUYỄN VĂN TRANG (Thực hiện)